Анкета здоровья донора яйцеклеток

Имя и фамилия(Обязательно)

Персональный код(Обязательно)

Адрес(Обязательно)

Телефон(Обязательно)

Электронная почта(Обязательно)

Национальность(Обязательно)

Образование/ должность(Обязательно)

Может ли лечащий врач ознакомиться с Вашими данными на портале пациента до приема?(Обязательно)

Да

Нет

Ваши отличительные черты

Цвет глаз:(Обязательно)

Синий

Серый

Kоричневый

Зеленый

Другое

Цвет волос:(Обязательно)

Цвет кожи:(Обязательно)

Рост:(Обязательно)

Вес:(Обязательно)

Образ жизни и здоровье

Почему Вы решили стать донором яйцеклетки?(Обязательно)

Были ли Вы уже донором яйцеклеток?(Обязательно)

Если да, укажите несколько раз

Текущее состояние здоровья:(Обязательно)

Принимаете ли Вы на регулярной основе лекарства (какие)?(Обязательно)

Курите ли Вы? Если да, то сколько сигарет в день?(Обязательно)

Употребление алкоголя (сколько раз в неделю/месяц, в каком количестве?)(Обязательно)

Употребление наркотических средств (употребляли Вы что-то из наркотиков в течение жизни, что именно, в каком количестве, как долго?)(Обязательно)

В каком возрасте у Вас началась менструация?(Обязательно)

Какие противозачаточные средства Вы используете?(Обязательно)

Есть ли у Вас или Ваших близких родственников какие-то наследственные генетические заболевания?(Обязательно)